Soms wordt een kind met een genetisch bepaalde aandoening geboren bij ouders die, zonder het te weten, drager van een defect gen zijn. Op advies van de Hoge Gezondheidsraad, het wetenschappelijk adviesorgaan van de federale overheid, zal er een dragerschapstest worden aangeboden aan mensen met een kinderwens in België.
Als een donderslag bij heldere hemel. Je kind wordt geboren met een zeldzame aandoening. De oorzaak blijkt erfelijk, hoewel je niemand in je familie kent die de ziekte ook heeft. Genetisch is dat mogelijk. Eigenschappen die worden overgeërfd zijn dominant of recessief. Dominante eigenschappen komen altijd aan de oppervlakte, recessieve kunnen generaties lang verborgen blijven. Er bestaat een manier om de kans vast te stellen dat je een kind krijgt met een genetische aandoening: de dragerschapstest. Die zal nu algemeen worden aangeboden.
We spraken hierover met Gert Matthijs van het Centrum Menselijke Erfelijkheid in Leuven. Als geneticus vindt hij de evolutie naar een dragerschapstest op maat van de hele bevolking een goede zaak. In wat volgt geeft professor Matthijs toelichting bij het dragerschapsonderzoek, de rol van de genetische centra en het belang van duidelijke informatie.
Waarop testen?
De Hoge Gezondheidsraad gaf in 2017 het advies om een dragerschapstest algemeen aan te bieden. De test is gericht op mensen met een kinderwens, maar het is niet zo dat iedereen getest moet worden.
Het gaat hier om een test voor autosomaal recessieve en X-gebonden aandoeningen (een defect in het X-chromosoom). De meeste van die ziekten zijn zeldzaam, maar in totaal gaat het toch om een paar honderd kinderen per jaar. Op basis van genetische informatie van de ouders kan hun risico op een kind met een erfelijke ziekte precies voorspeld worden. Bij het eerste type zullen ouders die drager zijn van een defect in eenzelfde gen, één kans op vier hebben dat hun kind ziek wordt. Bij het tweede type zal een moeder die drager is, één kans op twee hebben om de ziekte aan haar zoon door te geven.
Aandoeningen zoals het downsyndroom behoren niet tot die groep; ze worden veroorzaakt door fouten in het aantal chromosomen die niet aanwezig zijn bij de ouders.
Het principe van recessieve overerving: eigenschappen die worden overgeërfd zijn dominant (D) of recessief (r); dominante eigenschappen komen altijd aan de oppervlakte, recessieve kunnen generaties lang verborgen blijven
Internationaal zien we dragerschapstesten sterk opkomen, in eerste instantie vanuit commerciële hoek. Je hebt ook koppels die in een ivf-procedure zitten en waar men uit voorzorg op een aantal afwijkingen test. Zo vindt dragerschapsonderzoek geleidelijk aan ingang in de klinische praktijk, zonder dat er eigenlijk hard over is nagedacht op maatschappelijk niveau.
Een van de grote vragen is: welke genen willen we onderzoeken? Die keuze vertaalt zich in de vraag: wat is een ernstige aangeboren aandoening? Je voelt meteen het maatschappelijk debat aankomen. Wie gaat beslissen wat ‘ernstig’ is?
Genetische artsen zullen in overleg met andere medische specialisten een advies geven. Vanuit het buitenland weten we dat je zo op een honderdtal genen uitkomt. Technologisch is het makkelijk om die reeks naar de meest zeldzame aandoeningen uit te breiden. Maar wanneer is de lijst lang genoeg?
In elk geval zullen de Belgische genetische centra zich engageren om een test aan te bieden die op maat is van de bevolking hier. Je kan een commerciële test aankopen in de Verenigde Staten, waar dan een paar honderd genen met duizenden varianten in zitten. Maar de meeste van die varianten komen hier niet voor. We willen koppels testen voor genetische defecten die we hier wel aantreffen. De test moet geschikt zijn voor elke bevolkingsgroep, onafhankelijk van etniciteit.
Er zijn inderdaad groepen waar de risico’s anders liggen, waar zeldzame aandoeningen door de eeuwen heen frequenter zijn geworden. Zo hebben Asjkenazische Joden een hogere kans om drager van specifieke recessieve aandoeningen te zijn. Toch is het mogelijk om een test te ontwikkelen voor iedereen.
Nederland heeft de genetische informatie van zo’n tweehonderdvijftig families in kaart gebracht. In België verzamelen we controlegegevens via gemeenschappelijke databanken van de genetische centra. Wat er zeker in de test zal zitten zijn mucoviscidose, spinale musculaire atrofie, de ziekte van Duchenne en een aantal zeldzame stofwisselingsziekten. We hebben per jaar ongeveer honderdtienduizend geboorten. De erg zeldzame aandoeningen zullen slechts eens om de paar jaar voorkomen, maar zijn zeer ernstig en vallen dus binnen de ziekten waarop de Hoge Gezondheidsraad doelt in zijn advies.
Mensen die sterk verwant zijn, hebben een hoger risico. We overwegen of we bij hen in de test ruimer gaan. Het is daar immers dat de meeste superzeldzame aandoeningen optreden.
Toch zal zich laten testen nooit een verplichting zijn. Het moet steeds een onafhankelijke, geïnformeerde beslissing van het koppel zijn.
De dragerschapstest gaat na of je kans hebt op een kind met een ernstige erfelijke aandoening; de test zal aan mensen met een kinderwens worden aangeboden, maar zal nooit verplicht zijn
De genetische centra
Elk universitair ziekenhuis in België heeft een genetisch centrum waar gespecialiseerde artsen zorgen voor de raadplegingen bij patiënten en families met erfelijke ziekten. De laboratoria die hieraan verbonden zijn, doen al aan diagnostiek, preventie en prenataal onderzoek.
De oorsprong van de klinische genetica ligt in de ernstige aangeboren aandoeningen, vaak met verstandelijke of fysieke beperkingen en afwijkingen. De bedoeling was diagnoses voor die zeldzame ziekten te stellen. We zien nu dat verschillende medische disciplines steeds meer met genetica te maken krijgen. Neurologen stellen onder andere ALS vast. Kinderartsen stellen vroege diagnoses zoals de ziekte van Duchenne en mucoviscidose vast. Wij ondersteunen hen met specifieke testen en advies voor de families. We hebben de technische knowhow om de testen aan te bieden en de mensen om de resultaten te interpreteren. We doen dat graag in nauwe samenwerking met de andere specialisten. We zien dat de genetica zich op die manier snel uitbreidt naar de hele medische wereld.
“Genetische aandoeningen komen vaak
als een donderslag bij heldere hemel”
De genetische service in ons land is goed georganiseerd. Helaas is er te weinig financiering om internationaal een echte voorloper in de allernieuwste technieken te zijn, maar we zitten toch vooraan in het peloton.
Het succes van genetische testen kan je niet alleen meten aan het aantal bevestigde diagnoses. Het is ook belangrijk om diagnoses uit te sluiten. Dat heet een negatief resultaat, maar het is even significant. Als de specialist niet precies weet wat je kind heeft, maar enkele ernstige aandoeningen kan uitsluiten, kan dat toch een opluchting zijn.
Deze dragerschapstest was er nog niet, omdat we handen te kort komen en de financiële middelen beperkt zijn. De Vlaamse en nationale overheden – respectievelijk verantwoordelijk voor screening en diagnostiek – hebben oren naar onze situatie, maar het is moeilijk om snel nieuwe middelen vrij te maken. Om een idee te geven: de genetica kost de overheid momenteel vijf euro per inwoner per jaar; dat is de prijs van een hamburger met een drankje erbij. Daarom wordt er nauwlettend gewaakt over wie een genetische test krijgt. Alles hangt af van de kans op een afwijkend resultaat. Als er voor borstkanker bijvoorbeeld geen duidelijke familiale geschiedenis of specifieke klinische bevindingen zijn, is er weinig kans dat het om een erfelijke vorm gaat. Een lichte verhoging van het budget zou ons nochtans toelaten om voor meer ziekten geschikte testen aan te bieden.
De acht genetische centra werken samen om het advies rond dragerschapsonderzoek in de praktijk te brengen. We denken ook aan het kader dat gecreëerd moet worden. Het zal mensen aanmoedigen om zich te laten adviseren, wat niet altijd via een genetisch centrum zal gaan. Wel zullen wij ervoor zorgen dat de informatie er is, zodat mensen weten waar ze voor kiezen. We blijven daarom in nauw overleg staan met doorverwijzers als gynaecologen en huisartsen. De informatie moet volledig genoeg zijn om duidelijk te maken wat de nieuwe dragerschapstest inhoudt. Mensen moeten de beperkingen kennen en weten dat niet alle aandoeningen opgespoord worden. Koppels met een verhoogd risico zullen tijdens een genetische raadpleging advies over de reproductieve opties krijgen, als ze de geboorte van een kind met een ernstige ziekte willen vermijden. De opties zijn niet beperkt tot een onderbreking van de zwangerschap. Men kan bijvoorbeeld opteren voor pre-implantatie genetische diagnostiek. Daarnaast kan het om een aandoening gaan die relatief goed behandelbaar is, als je ze vroeg opspoort. Men kan er uiteraard ook voor kiezen om niet in te grijpen en af te wachten. Het hangt vaak af van persoonlijke overtuigingen. Ieder koppel is vrij om daarin eigen beslissingen te nemen.
Huwelijken tussen verwanten
In België is het huwelijk verboden tussen:
alle bloedverwanten in neergaande lijn en de aanverwanten in dezelfde lijn, bijvoorbeeld vader en dochter;
alle aanverwanten in neergaande lijn, bijvoorbeeld schoonmoeder en schoonzoon; de Koning kan dit verbod wel opheffen;
broers onderling, zussen onderling en tussen broer en zus;
oom en nicht of neef, of tante en nicht of neef; de Koning kan dit verbod opheffen.
De restricties zijn er enerzijds om biologische redenen, aangezien er een groter risico is dat bloedverwante partners drager van eenzelfde recessieve afwijking zijn. Anderzijds zijn die restricties er om de orde in de familie te bewaren. Men wil vermijden dat personen met een opvoedingsband, zoals stiefouder en stiefkind, een relatie aangaan.
Eén op tweehonderd
Genetische aandoeningen komen vaak als een donderslag bij heldere hemel. De ouders hebben meestal nog nooit van de aandoening gehoord. Bij dominante aandoeningen, zoals de ziekte van Huntington, ligt dat anders. Daar weet men dat dit in de familie zit en is men zich er vaak zeer bewust van hoe die ziekte zich manifesteert.
Genetische aandoeningen zijn het gevolg van een mutatie in één van onze twintigduizend genen. Elk van ons is drager van recessieve defecten. Enkel wanneer beide partners drager zijn van een defect in eenzelfde gen, is er een verhoogde kans voor een recessieve ziekte bij het kind. We schatten dat ongeveer één koppel op tweehonderd drager zal zijn van een gemeenschappelijk defect. Het is iets waar nog te weinig bij wordt stilgestaan. Stel dat je diezelfde kans had om de lotto te winnen, dan zou je lotjes blijven kopen.
“Het zou goed zijn als de overheid een informatiecampagne zou opzetten, over erfelijke ziekten en over dragerschapsonderzoek”
Het is opvallend hoe weinig mensen vertrouwd zijn met genetische ziekten zoals mucoviscidose. Nochtans is in België naar schatting één op de dertig personen drager van die mutatie.
We streven ernaar om begin 2019 te starten met de nieuwe test, mogelijk eerst via een pilootproject. Hoe dan ook verwacht ik niet dat we meteen met aanvragen overstelpt zullen worden.
Het zou goed zijn als de overheid een informatiecampagne zou opzetten, over erfelijke ziekten en over dragerschapsonderzoek. Daar willen wij graag aan meewerken. In Frankrijk en Groot-Brittannië verloopt dat al goed. Daar zie je zelfs affiches over mucoviscidose in de metro.
Over een terugbetaling is er nog niet in detail gesproken, maar ik hoop dat die er komt. We hebben in België een systeem van gezondheidszorg dat openstaat voor iedereen. Bij de NIP-test heeft de minister in minder dan twee jaar tijd een terugbetaling kunnen invoeren. Ik hoop dat dit voor de dragerschapstest ook lukt, maar het budget zal relatief groot moeten zijn.
De schatting is dat rond de honderdvijftig koppels per jaar een kind zullen krijgen met een recessieve of X-gebonden aandoening. Mensen moeten zich realiseren dat dit over hun genoom gaat, over risico’s voor de volgende generatie.
Een IJslandse app
Door de geografische afzondering en het kleine bevolkingsaantal is de onderlinge verwantschap in IJsland relatief groot. Jongeren worden er tot voorzichtigheid aangemaand via verhalen over onenightstands met personen die elkaar later op een familiefeest tegenkomen. Familienamen helpen in IJsland niet veel, want iedereen wordt er eenvoudigweg ‘zoon van’ of ‘dochter van’ genoemd.
In IJsland weet je via een app meteen dat je geen – of net wel – gemeenschappelijke voorouders hebt
Gelukkig is IJsland administratief sterk. De stambomen van de inwoners worden zorgvuldig bijgehouden in het Íslendingabók, het boek van alle IJslanders. Op basis daarvan werd er een app ontwikkeld, waarmee je snel te weten komt of iemand (nauw) verwant met je is. Je tikt je smartphones tegen elkaar en krijgt de boodschap “Ga ervoor” of een mooi overzicht van je gemeenschappelijke voorouders. De IJslanders zien het eerder als een ijsbreker, wanneer ze iemand nieuw leren kennen. Al kan het natuurlijk gênante situaties vermijden – of opleveren.
